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  宠物保险“陷阱”多 投诉集中理赔环节【宠物医疗险定点医院随时变致理赔“扯皮”,免责条款多且单次赔付有限额、保额虚高】

  近年来,宠物主的队伍越来越庞大,据《2021年中国宠物行业白皮书》数据显示,当年,我国城镇宠物(猫犬)主人数达6844万人,同比增加8.7%。与此同时,从2021年到2022年,整个宠物市场的增长率高达13.5%,达3960亿元。

  但与养宠物配套的相关服务却远未跟上,宠物医疗便是其中的一大“硬伤”,动辄数百元、上千元的高额花费不说,医院与宠物主之间的相互质疑更为严重。

  如何让“毛孩子”看病更省钱?保险公司嗅到了商机。近年来,众多宠物保险上市,但作为一种“新生事物”,其面临着诸多投诉。

  3月15日,新京报记者在黑猫投诉上输入“宠物保险”的关键词,显示共有351条投诉,不少集中在理赔环节,直指产品设计不合理,“买时一个样,赔时一个样”,也有一些客户反映,宠物保险设置免赔额、单次赔付限制等条款,使得产品并不能满足需求。

  一个月一杯奶茶钱,真的能为“毛孩子”买份保障吗?3.15消费者权益保护日之际,针对宠物医疗险的乱象,新京报记者展开了调查。

  定点医院随时变 消费者申请理赔难

  “小钱保大病”、“不要等宠物生病再后悔”、“宠物大病不用愁,每月一杯奶茶钱就能搞定”……保险公司为宠物医疗险打出各种极具诱惑力的宣传语。

  这到底是一类什么样的保险产品?

  以宣称全网销量TOP1的宠物医疗险为例,保障内容为宠物疾病及意外医疗保险金(先天、遗传性疾病除外):在保险期间内,被保险宠物在等待期后遭受意外伤害或罹患疾病,在保险人认可的宠物医疗机构接受治疗,对于被保险人实际支付的对于保险标的必需且合理的医疗费用,保险人在扣除本合同约定的单次免赔额后,依照约定的给付比例及限额给付保险金。

  简而言之,买了宠物医疗险,带“毛孩子”去看病能报销。按照规定,首次投保的宠物年龄为60天~10周岁,投保宠物需为身体健康且以玩赏、陪伴为目的而饲养的犬类或猫类宠物。

  那么,这么一款宠物医疗险多少钱呢?宣传页面显示,基础版14.08元/月起,医疗报销额为5000元/年;升级版33.25元/月起,医疗报销额为1.5万元/年,尊享版64.08元/月起,医疗报销额则为3万元/年,在普通的保险责任之外,宠物医疗险还有宠物医师电话咨询、邮寄体外驱虫药等专属服务。

  乍看起来,宠物医疗险不错,但在公开平台上,消费者对宠物医疗险的抱怨却不少,且直指理赔问题。

  瑶瑶(化名)是宠物医疗险的“老客户”,早在2021年初便给家里的猫和狗都买了保险,去年,她的猫因肠胃炎曾前往福州一家宠物医院就医,并在就诊后获得了理赔,但当她今年再带着受伤的狗狗去同一家医院就医却遭到了拒赔。

  “今年1月份,我给家里的狗狗续保了宠物医疗险,由众安保险承保,每个月得交30多元钱,2月初,因为狗狗被咬伤,且创口较大,我就把它送去了宠物医院,之前,家里的猫也是在这个宠物医院看病的,保险报销了。我带狗狗去看病时,还特地问了医院的工作人员,是否与宠物医疗险有合作,并得到了肯定的回复,这次治疗总共花了800多元。”瑶瑶对记者说。

  随后,瑶瑶发起了理赔,却在提交材料时未找到这家宠物医院,故而又向就诊的宠物医院确认,是否与宠物医疗险有合作,再次得到医院方面的肯定回复。

  然而,瑶瑶发起的这笔理赔依然被拒赔,原因是“您的宠物本次在非我司认可的医疗机构就诊,故本次出险歉难赔付保险金。”

  在同一家宠物医院就医,却出现两种不同的理赔结果,背后到底有何依据?

  新京报记者浏览该款产品的投保须知及重要告知时发现,其中有一条是:保险人有权根据实际合作情况、综合服务质量和整体风控考量对医院清单进行调整,用户出险时须以页面显示的最新定点/非定点医院清单为准,非上述清单内医院发生的相关费用,保险人不承担赔偿责任。

  3月16日,记者在这款宠物医疗险的投保页面看到,全国共有13337家定点医院,记者在定点医院中搜索瑶瑶家狗狗就医的宠物医院时,发现这家医院并不在列表中,即该医院既不是定点医院,也不是非定点医院,按照规定,是无法申请理赔的,这也是保险公司拒赔的理由。

  瑶瑶的经历并非个例。

  2022年,戴女士为爱宠“奶糖”投保了众安保险的宠物综合保障险,保期从2022年9月到今年8月底,2022年10月15日,“奶糖”在原定点医院“萌宝宠物医院”就医,被查出膀胱炎,10月16日,又被查出胰腺炎,众安保障管家建议戴女士分开申请理赔,于是,戴女士先申请了爱宠膀胱炎的理赔,2022年12月6日,理赔款372元到账,当天,戴女士接着申请爱宠胰腺炎的理赔,却在2022年12月27日收到短信,称这笔理赔已拒赔,拒赔原因是“您的宠物本次在非我司认可的医疗机构就诊,故本次出险歉难赔付保险金”。随后,戴女士才得知,20多天前还顺利理赔的医院已经不在医院清单中。

  同一只宠物,相隔一天罹患两种病,一个病种按定点医院的标准赔付,另一个病种却因理赔晚了一个多月,保险公司医院列表变更被拒赔。

  两位消费者都不由疑惑,保险公司随时调整定点医院或非定点医院这一行为是否合理?一个比较极端的情况是,若带猫狗去看病时,特地选择了定点医院,但经过一段时间的治疗后,再去理赔,却发现这家医院已不在列表上,按照“用户出险时须以页面显示的最新定点/非定点医院清单为准”的规定,结合戴女士的案例,宠物主有被拒赔的可能。然而,医院清单的调整,消费者无法预测,自然也就不能保证宠物就诊时的医院理赔时仍在列表清单上。

  这是否损害消费者权益?北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云表示,其实,人的基本医疗保险的定点机构也会有调整,动态调整宠物医疗险的定点医院属于保险公司风险控制的方式和方法之一。不过,与人的医疗机构不同的是,宠物医院没有类似医疗机构等级评定的权威机构,容易让消费者觉得保险公司随意调整定点宠物医院,但是,换个角度看,保险公司从业务出发,也不愿意把某个医院剔除出定点机构,除非是医院有一些明显的保险欺诈行为。

  “当然,从消费者角度来说,常去的一般是家附近的宠物医院,如果被剔除,导致发生的医疗费用不能报销,肯定影响消费者体验,此时,被剔除的医疗机构应该及时告知消费者,好让消费者及时更换就医机构,以获得保险保障。”杨泽云表示。

  对外经济贸易大学保险学院教授王国军则对记者表示,保险公司调整定点医院、非定点医院清单问题不大,因为要防范一些道德风险,但必须向消费者告知、说明,甚至可以直接向消费者定制化推送,毕竟保险公司掌握着消费者的个人信息和理赔信息,如果没有告知,保险公司直接将某些医院从定点医院名单或非定点医院名单中剔除,这就侵犯了消费者的合法权益。

  两位专家的说法比较一致,即保险公司拥有调整医院列表的权力,但必须向消费者告知。

  但正如上述提及,消费者无法预知保险公司的调整行为,便有可能出现戴女士的情况。此外,3月14日,记者还随机拨打了上述众安保险宠物医疗险页面中显示的5家医院的电话,询问是否是该保险的定点医院,仅有一家医院的工作人员肯定地告诉记者,是定点医院,其余4家医院的工作人员则表示不清楚,建议向保险公司咨询。

  消费者疑惑称:“如果医院都不知道自己是否是定点医院,我们消费者岂不是更难知道?”

  为了争取权益,瑶瑶拨打了12315热线举报,经过一个多月的“扯皮”,最终,她在今年3月7日收到了众安保险400元钱的赔付款。

  那么,其他的宠物医疗险是否有类似情况?新京报记者翻阅了腾讯微保上由大地保险承保的宠物医疗险,保费为24元/月,全年医疗/意外报销总额为1.2万元,在投保须知及声明中并没有看到医院调整的相关说明,在咨询时,客服也表示,不会出现投保时医院还在列表中,但理赔时又不在列表的情况。

  当然,也有业内人士认为:“其实,定点、非定点医院即时调整对消费者也有好处,比如一些原来投保时不在定点医院的,后来被调入,相当于扩大了消费者服务的范围,但如何能将这样的变动更为及时、精准地告知消费者,考验着保险公司的服务能力。”

  单次赔付设限额、保额虚高等被“吐槽”

  不止如此,部分消费者还认为,宠物医疗险存在实用性不强、保额虚高等问题。

  宠物主洋洋(化名)对记者吐槽:“买宠物医疗险的初衷本就为了应对猫狗看病时高昂的医疗费用,但这类保险却未能解决相关问题。”

  记者注意到,宠物医疗险普遍设置了单次事故最高报销金额和免赔额,比如腾讯微保上的宠物医疗险便设置了200元的免赔额,1000元的单次事故最高报销金额,且解释称,对于同一病症或意外伤害,需要进行长时间、多次就诊治疗的,属同一事故(即单次事故),这表明,只要是同一种病症或意外伤害,即便多次就医,报销金额的限额也仅有1000元,而该保险的全年医疗/意外报销总额为1.2万元。也就是说,即便每次都用完单次事故最高报销额度,也需要报销12次才能达到保额的水平。

  “1000元甚至1000多元的单次保险限额不太能满足我的需求,现在‘毛孩子’看个病花上千元并不罕见。”洋洋对记者说。

  短视频博主@青春吖也在公开平台“谴责”了相关行为,他说,花了399元买了一份宠物医疗险,宠物意外、疾病医疗保险金为1.5万元,单次事故赔偿限额为1500元,但爱犬病后最后理赔却只赔付了3.50元。

  根据青春吖这位博主晒出的理赔结果,狗狗就医的发票总金额为460元,减去单次200元的免赔额,再减去255元非保障范围内金额,最后再按定点医院的赔付比例计算,实际赔付金额仅3.50元。

  上述种种因素也使得一些宠物医院不愿与保险公司合作,广西一家宠物医院院长杨光(化名)仔细研究过宠物医疗保险产品后,拒绝了保险公司发出的合作邀约,他担心宠物医院一旦和保险公司利益绑定很可能会伤害消费者权益,进而损害宠物医院名声。

  多重因素影响下,我国宠物保险渗透率不足1%。在王国军来看,宠物保险市场问题不少,最大的问题是供求之间不太顺畅,想买的宠物主觉得产品赔付不方便,赔付金额达不到需求,供给方保险公司提供的产品又比较单一,大同小异。“保险公司应该做好市场调研,根据市场实际情况去设计产品和条款,在防范道德风险的同时,让消费者享受更大的实惠,消费者在选购宠物医疗险时也应货比三家,看清条款。”

  宠物医院过度诊疗阻碍宠物保险发展

  此外,有业内人士认为,宠物医疗行业的乱象也是阻碍我国宠物保险发展的一大原因,比如,某些宠物医院存在过度医疗的情况,这毫无疑问会增加保险公司的赔付成本,也降低了保险公司与之合作的欲望。

  新京报记者调查发现,市面上关于宠物医疗项目如何定价并没有明确、统一的标准。北京一家宠物医院院长晓忠(化名)表示,市面上每个宠物医院的收费标准都不相同,每个项目如何定价、某个具体的患病宠物采用什么样的治疗方案等关键还看医院个体,因此过度诊治、天价收费案例并不罕见。

  他认为,检查费用是整个宠物医疗中最花钱的部分,以其管理的宠物医院为例,一次生化检查全项收费550元、一次胸部B超检查收费500元、一次猫三联检测收费220元,而这些检测都在宠物体检必备项目中,这意味着仅一次宠物体检,宠物主就需要花费上千元。

  蒋川(化名)也对宠物医疗市场过度诊治有深刻感受。去年,他的爱宠患上了角膜炎后,在第一家宠物医院,蒋川花费两千多元为其治病,其中,检查费用占据了一大半,医生还要求蒋川为宠物拍摄心电图、B超、CT等项目,但医治一段时间,迟迟不见好转,医生便告诉蒋川,宠物需要摘掉眼球,避免影响另一只功能完好的眼睛。

  随后,蒋川便将爱宠转院,第二家医院则要求其重新为宠物做各项检查,大小检查费用合计也在两千元左右,看了两个多月的病,每周复查一次,挂号费、仪器费每次花费都在大几百元,猫咪还需要使用6种不同的眼药水治疗,上百元一瓶的眼药水,蒋川每种用了4瓶以上,此外,在医生的建议下,蒋川还花费800元为宠物购买了一个角膜保护镜,为了治疗爱宠的角膜炎,蒋川总共花费了近8000元。

  兽医专业毕业,目前在柳州经营一家猫舍的张祥林就向记者分享了他救助一只角膜炎严重的流浪猫的经历。他称,由于预算有限,他在师兄开设的宠物店内以内部价3元每支的价格购买了几瓶宠物眼药水,“猛滴”几个月后,流浪猫重新长出了晶状体,眼球保了下来。此外,张祥林还透露,市面上看似“天价”的猫三联检测,其实试纸成本仅有十几元,进货价17元的宠物药品,指导价则在60元,标价低会被认为“破坏市场”。

  买一份货真价实的宠物保险为何那么难?

  显然,当前宠物医疗市场秩序亟须整改,保险公司在其中应该如何发挥作用?

  瑞士再保险在2021年发布的《中国宠物保险发展报告》中指出,宠物保险与宠物医疗行业的良性互动至关重要,宠物医疗行业对于宠物保险的认可将促进宠物保险的推广,宠物医生的专业意见也构成了宠物保险赔付的重要基础,反过来,宠物保险的快速发展将推动宠物医疗行业的标准化与规范化。

  王国军认为,在这方面,宠物保险与人的保险一样,人的保险在这方面也推进了若干年才逐渐有些起色。比如,保险公司依靠政府的社保资源,打通人的信息渠道等,到现在,这方面做得仍不完美,仍存在很多道德风险,比如带病投保等,这是一个必然的过程。但如何缩短这个过程,是保险公司可以考虑的,比如说,保险公司是否可以与一些宠物医院打造联盟,联盟之内的医院可以进入保险公司的定点医院,这样可以降低保单签单成本,也有利于监督宠物医院的医疗行为。

  宠物保险市场仍有很大发展空间,据瑞士再保险分析,若以25%左右增速增长,到2025年,中国宠物保险保费规模有望达到14亿元左右,宠物保险渗透率有望达到1.2%以上,市场如何变得更规范、更良性发展,值得我们期待。

  新京报记者 潘亦纯 李梦涵

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发布时间:2023-03-27 12:18:05  
 
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